Protokol za zalivanje fisura u prevenciji karijesa ko djece i adolescenata

Zalivanje fisura je specifična klinička procedura primene odgovarajućih materijala u cilju zaštite jamica i fisura okluzalnih površina zuba od uticaja kariogenih faktora oralne sredine. Ona predstavlja jednu od najefikasnijih metoda u prevenciji karijesa. Primena savremenih preventivno-profilaktičkih mera značajno redukuje incidence karijesa na glatkim površinama zuba. Uticaj istih ovih mera na zastupljenost karijesa okluzalnih površina značajno je manji. Naučno je dokazano da jamice i fisure predstavljaju karijes-predilekciona mesta, a da se karijes u njima javlja najčešće neposredno nakon nicanja i do dve godine nakon toga. Razlozi za to definisani su činjenicama da je to period sazrevanja i poslednje faze mineralizacije kristala hidroksiapatita, kao i da morfologija okluzalnih površina zuba, zbog dubine fisurnog sistema i njegove hrapavosti, pa time i lošijeg čišćenja, predstavlja predisponiraju_i faktor za nastanak karijesa. Profilaktički postupak zalivanja jamica i fisura danas je neizostavni deo preventivnih programa. Sam postupak nastao je iz težnje da se smanji broj retencionih mesta na okluzalnim površinama zuba, a da se pri tome izbegnu agresivne profilaktičke metode uklanjanja zdravog zubnog tkiva (preventivno plombiranje, brušenje i glačanje fisurnog sistema i dr.). Razvoj adhezivne stomatologije omogućio je efikasnu primenu ove metode, _ime je postala jedna od prvih minimalno invazivnih stomatoloških procedura.

Indikacije za zalivanje jamica i fisura

U planu terapije koji se pravi individualno za svakog pacijenta odluka o zalivanju fisura sledi iza opštih karijes-preventivnih mera (higijenske mere, korekcija ishrane, primena fluorida) i često se planira već za drugu posetu kod dece kod koje postoji indikacija. Zalivanje fisura ujedno predstavlja i dobru pripremu za sledeće posete i dalju terapiju jer spada u bezbolne i minimalno neprijatne intervencije. Pre postavljanja zaliva_a, neophodno je odrediti karijes rizik pacijenta, kao i pojedinačnog zuba. Faktor „pacijent” podrazumeva: 1) pacijenti bez karijesa i bez rizika za karijes, 2) pacijenti umerenog rizika za nastanak karijesa, 3) pacijenti visokog karijes-rizika sa velikim brojem aktivnih karijesnih lezija. U proceni faktora „zub” na osnovu vizuelno-taktilnog pregleda status površine zuba ocenjuje se kao: 1) zdrava, 2) sumnjiva ili 3) karijesna. Danas je usvojen stav da se i na „sumnjive” fisure može aplikovati zalivač, poželjno onaj koji sadrži fluoride. Na taj način se fisure i jamice izoluju od uticaja oralne sredine, a broj bakterija se vremenom redukuje usled anaerobnih uslova i nedostatka hranljivih materija. Utvrđeno je da ovakav postupak značajno redukuje mogućnost napredovanja karijesa. Eksperimentalnim istraživanjima utvrđen je izraženiji remineralizacioni, tj. kariostatski efekat materijala za zalivanje fisura sa fluoridima. Pri donošenju odluke o zalivanju „sumnjivih” fisura u obzir treba uzeti i uzrast i saradljivost pacijenta, kao i nalaz na ostalim prvim stalnim molarima, postojanje karijesa i/ili ispuna na mlečnim zubima, kao i navike u ishrani, odnosno ukupni karijes-rizik pacijenta. Oralna higijena nema presudni uticaj na donošenje ove odluke, jer je poznato da se pranjem zuba ne mogu ukloniti sve naslage iz jamica i fisura. Kod pacijenata visokog karijes-rizika izvesna prednost se može dati preparaciji kaviteta. Kod takvih pacijenata i uz primenu svih preventivnih i profilaktičkih mera, treba težiti da se rizik svede na najmanju meru i održavati ga na tom nivou. Danas je takođe naprihvatljiv stav da treba čekati i „pratiti” sumnjive okluzalne površine dok se karijes definitivno ne pojavi i tada uraditi preparaciju kaviteta. U okviru preventivnih programa pre donošenja odluke o postavljanju zalivača, osim procene karijes-rizika pacijenta ili pojedinačnog zuba, treba razmotriti i druge aspekte, kao što su stanje oralnog zdravlja populacije, resursi društva i dostupnost drugih preventivnih mera. Mada referentna udruženja dečijih stomatologa u svojim kliničkim vodičima preporučuju sužavanje polja indikacija za zalivanje fisura kod Protokol za zalivanje fisura zdravih pacijenata, treba imati na umu da su te preporuke namenjene pre svega kliničarima u razvijenim zemljama gde se preventivni programi kontinuirano sprovode više decenija u velikom delu populacije. Zalivanje fisura može se obaviti i na drugim mlečnim ili stalnim zubima u bilo kojoj životnoj dobi, ukoliko se utvrdi da se ovi zubi nalaze u visokom riziku za nastanak karijesa. Kod pacijenata sa posebnim potrebama indikovano je zalivanje jamica i fisura na svim zdravim zubima, uključujući i foramen molare i foramen coecum.

Materijali za zalivanje jamica i fisura

Razvoj tehnologije i naučna istraživanja doprinela su pojavi mnogobrojnih novih stomatoloških materijala. Istovremeno je otvoreno pitanje kliničke potvrde njihove efikasnosti i stvorena dilema za koji se materijal opredeliti u svakodnevnoj praksi. Danas su za zalivanje fisura na raspolaganju kompozitni i glasjonomerni materijali.

Kompoziti kao zalivači fisura

Za neinvazivni, profilaktički postupak zalivanja jamica i fisura u savremenoj stomatologiji prvi su se upotrebljavali materijali izvedeni od derivata bisfenol-Aglicidil metakrilata (BIS-GMA). Po svom sastavu ovi materijali odgovaraju kompozitnim materijalima za ispune kaviteta, ali sa znatno manje čestica punioca, čime je smanjen viskozitet i postignuta bolja penetracija u jamice i fisure. Anorganski punioci se dodaju organskoj smoli radi poboljšanja mehaničkih osobina i estetskog izgleda. Takođe im se mogu dodavati i pigmenti u boji radi lakše uočljivosti i kontrole, kao i antikariogene supstance- fluoridi. Inicijacija polimerizacije kompozitnih zalivača može biti hemijska ili fotohemijska. Danas se u restaurativnoj i preventivnoj stomatologiji najčeš_eupotrebljavaju svetlosno inicirane kompoziotne smole čija polimerizacija započinje vidljivim svetlom talasne dužine 470 nm. Prednosti vidljivog svetla se ogledaju u većoj dubini prodiranja i sposobnosti prodiranja kroz gleđ, manjem intenzitetu svetla, manjoj ekspoziciji zračenju, te manjoj opasnosti od posledica zračenja. Usavršavanjem čestica punila smanjena je poroznost materijala i poboljšane fizičkomehaničke osobine. Fotosenzibilne kompozitne smole su pretežno sastavljene od mono- i bifunkcionalnih monomera i fotosenzitivnog inicijatora koji je odgovoran za početak stvaranja lanaca nosilaca slobodnih radikala. Retencija kompozitnih zalivača se u kliničkom postupku postiže kondicioniranjem površine gleđi kiselinom. To je fizičko-hemijski postupak kojim se povećava aktivna površina gleđi potrebna za adheziju kompozitnog materijala, čime se isključuje mogućnost nastanka mikroprostora između gleđi i materijala. Prilikom delovanja fosforne kiseline na strukturu gle_i dolazi do rastvaranja hidroksiapatita, gde se uporedo odvija precipitacija različitih kiselih kalcijumovih fosfata. Povećana poroznost površine gleđi osigurava značajno povećanje mikromehaničke površine za niskoviskoznu smolu. Danas se smatra da vreme nagrizanja gleđi 37% ortofosfornom kiselinom kod stalnih zuba ne treba da bude duže od 30 sekundi, a kod mlečnih zuba treba da iznosi između 30 i 60 sekundi. Nekada je preporučivano vreme bilo duplo duže. Kariostatični efekat kompozitni zalivači pre svega ostvaruju putem fizičke opturacije jamica i fisura. Oni ne sadrže aktivne komponente i njihova preventivna uloga se zasniva na izolaciji fisura od oralne sredine čime se sprečava dotok hranljivih materija bakterijama koje se nalaze u dubljim partijama fisurnog sistema. Veći broj autora ispitivao je dugotrajni klinički efekat kompozitnih zalivača. Ukoliko se kliničkim uspehom smatra potpuna ili parcijalna retencija zalivača i odsustvo karijesa na okluzalnim površinama, uspeh zalivanja jamica i fisura kompozitnim materijalom varira izme_u 49%-94% nakon 10 godina, odnosno 74%-87% za prve stalne molare i 95% za druge stalne molare nakon 15 godina

Kompozitni zalivači sa fluoridima

Većina kompozitnih zalivača ne sadrži aktivne komponente i njihova preventivna uloga se zasniva na fizičkoj opturaciji fisura i izolaciji od oralne sredine. Zato je retencija osnovni činilac koji određuje uspešnost primene ovih zalivača. Dodavanje jedinjenja fluora kompozitnim zalivačima (2-5% NaF) dovelo je do povećanja Protokol za zalivanje fisura koncentracije fluorida u gleđi i smanjenja rastvorljivosti gleđi u kiselinama. Ipak, remineralizacioni potencijal kompozotnih materijala sa fluoridima je manji u poređenju sa konvencionalnim i smolom ojačanim glas-jonomer cementima. Negativan efekat dodavanja fluorida na retenciju zalivača za sada nije pokazan u kliničkim studijama

Glas-jonomer cementi kao zalivači fisura

Upotreba glas-jonomer cemenata za zalivanje fisura je novijeg datuma u odnosu na kompozitne zalivače. Modifikacija glas-jonomera kao zalivača izvršena je sa ciljem iskorištavanja njihovih osnovnih prednosti- mogu_nosti hemijskog vezivanja za gleđ, kontinuiranog oslobađanja jona fluora iz osnovnog matriksa i inkorporacije jona fluora u okolno mineralizovano tkivo gleđi i dentina. Prvi sistematizovan izveštaj o upotrebi glas-jonomer cemenata kao zalivača jamica i fisura datira iz 1996. godine. Opšti zaključak je bio da, uprkos nižoj retenciji u poređenju sa kompozitnim zalivačima, glas-jonomerni materijali nisu pokazali lošiji karijes-protektivni efekat. Tokom poslednjih decenija za zalivanje jamica i fisura upotrebljavani su glas-jonomerni materijali različitih fizičkih i hemijskih osobina što je verovatno doprinelo razlikama u njihovoj kliničkoj efikasnosti. Kliničko ograničenje za upotrebu kompozitnih zalivača jamica i fisura je nemogućnost obezbeđivanja suvog radnog polja. Glas-jonomerni materijali mogu biti alternativa kompozitnim materijalima, naročito u onim situacijama kada je postavljanje kompozitnih zalivača kontraindikovano ili otežano, odnosno kod pacijenata sa kojima nije moguće uspostaviti punu saradnju ili za zaštitu nepotpunoizniklih prvih i drugih stalnih molara. Imaju_i u vidu slabiju retenciju glas-jonomernih u poređenju sa kompozitnim materijalima, pojedini autori preporučuju postavljanje glas-jonomera kao privremenog zalivača koji će obezbediti adekvatnu barijeru prodoru mikroorganizama i istovremeno delovati kao rezervoar fluorida dok se ne steknu uslovi za postavljanje „trajnog“ kompozitnog zaliva_a. Prvobitni glas-jonomerni materijali koji su preporučivani za zalivanje fisura pokazali su značajno lošiju retenciju u poređenju sa kompozitnim zalivačima- 26% nakon 2 godine, 10% nakon 7 godina. Za sada dostupni podaci o kliničkoj efikasnosti savremenih formulacija ukazuju na nešto viši stepen retencije u poređenju sa prethodnim generacijama materijala (87% nakon 12 meseci, 34% nakon 3 godine), kao i da u opservacionom periodu od 24 meseca nisu utvrđene razlike u kliničkoj efikasnosti na mlečnim i stalnim molarima u poređenju sa kompozitnim zalivađem. Sa druge strane, u literaturi se često napominje da biološki ishod postavljanja glasjonomernih zalivača, odnosno prevencija karijesa, nije u korelaciji sa stopom retencije ovih materijala. Utvrđeno je da, uprkos čestoj kliničkoj opservaciji da je glasjonomerni zalivač u potpunosti izgubljen, mikroskopski se najčešće dokazuje prisustvo ostataka glas-jonomernog materijala na dnu fisure. Veruje se da ostaci materijala u najdubljim partijama fisurnog sistema pružaju efikasnu fizičku barijeru za akumulaciju plaka. Drugi vid zaštite okluzalnih površina može se ostvariti otpuštanjem fluorida iz ostataka materijala u okolnu gleđ. Dostupni podaci o karijespreventivnom efektu glas-jonomer cementa u poređenju sa kompozitnim zalivačima navode na dvosmislene zaključke. Pojedini autori ističu da se bolja prevencija karijesa obezbeđuje postavljanjem glas-jonomernog zalivača, uprkos lošijoj retenciji, dok druga grupa ističe da zubi zaliveni glas-jonomernim materijalom pokazuju veći rizik za razvoj okluzalnog karijesa.

Klinički postupak zalivanja jamica i fisura

Pri postavljanju materijala za zalivanje fisura uvek se treba striktno držati preporuka proizvođača. U daljem tekstu biće navedeni opšti principi postavljanja kompozitnih i glas-jonomernih materijala za zaštitu fisura.

Klinički postupak postavljanja kompozitnih zalivača

• uklanjanje mekih naslaga četkicom u kolenjaku i pastom bez fluorida;
• obezbeđivanje suvog radnog polja- izolacija vaterolnama;
• kondicioniranje ortofosfornom kiselinom (30 s za stalne zube, 30-60 s za mle_ne zube);
•  ispiranje vodeno-vazdušnim mlazom;
• sušenje vazduhom (kredasto bela površina gleđi);
•  aplikacija zalivača, uklanjanje viška materijala;
• polimerizacija svetlom;
• provera retencije, uravnoteženje okluzije, poliranje materijala;
• lokalna aplikacija visokokoncentrovanih fluoride

Klinički postupak postavljanja glas-jonomernih zalivača

• uklanjanje mekih naslaga četkicom u kolenjaku i pastom bez fluorida i glicerina (ili samo četkicom i vodom);

• obezbeđivanje suvog radnog polja- izolacija vaterolnama;
• kondicioniranje površine gleđi poliakrilnom kiselinom;
• ispiranje vodeno-vazdušnim mlazom;
• sušenje vazduhom;
• aplikacija zalivača, uklanjanje viška materijala;
• aplikacija protektivnog laka (u zavisnosti od vrste se prosvetljava ili ne) ili nepunjene smole (neophodno prosvetljavanje);
• provera okluzije; ukoliko se uklanja višak materijala potrebno je da se protektivni lak ponovo nanese .

Greške u radu i razlozi slabe retencije

• zalivanje fisura je bezbolna i minimalno neprijatna intervencija, ali se ne može uspešno obaviti bez dobre saradnje deteta;
• posebno treba obratiti pažnju na suvo radno polje jer je to glavni razlog slab retencije zalivača;
• vreme nagrizanja gleđi kiselinom ne sme biti duže od predviđenog;
• materijal ne unositi u prevelikoj količini jer, iako ne smeta okluziji, materijal nije formulisan da trpi veći mehanički pritisak i usled toga se odlama;
• zalivač ne sme da izgleda kao ispun i na prvi pogled treba da se razlikuje od ispuna, tj. da ispunjava samo jamice i fisure;
• treba uključiti ceo fisurni sistem i sve jamice na zubu; foramen molare, izraženu palatinalnu fisuru na gornjim molarima;
• obavezno proveriti okluziju i ukloniti višak materijala čeličnim ili karbidnim svrdlom.

Kontolni pregledi

Osnovu dobrog preventivnog rada u stomatologiji čini puna saradnja pacijenata i roditelja, pri čemu se podrazumevaju i redovni periodočni stomatološki kontrolni pregledi. Ranije postavljene zalivače fisura treba kontrolisati u smislu potpune ili parcijalne retencije, kao i pojave karijesa na okluzalnim površinama. U zavisnostirizika za nastanak karijesa, koji se kod dece i mladih tokom vremena može menjati, ponekad će biti indikovano ponovno zalivanje jamica i fisura.