Bočni dijelovi gornje vilice predstavljaju jedinstvenu anatomsku oblast koja je uvek bila izazov za implantologe zbog prisustva maksilarnog sinusa. Regija maksilarnih sinusa je nekada bila nezamisliva za ugradnju enosalnih implantata, ukoliko je veličina sinusa to onemogućavala. Implantološke alternative su bile: ugradnja subperiostalnog unilateralnog implantata i nekad ugradnja tzv. tripod-igličastih Scialom implantata.
Raspoloživa visina alveolarne kosti se gubi kao posljedica parodontalnih oboljenja i resorpcije kosti nakon gubitka zuba. Gubitak maksilarnih zadnjih zuba dovodi do smanjenja širine kosti i to naročito labijalne koštane lamele i kao posljedicu ima pneumatizaciju maksilarnog sinusa.
Širina bočnih delova gornje vilice se smanjuje mnogo brže nego u drugim viličnim regijama. Kvalitet kosti je u direktnom odnosu sa gustinom. Gustina je obično 5 do 10 puta manja nego u simfiznoj regiji donje vilice. Gustina kosti direktno utiče na površinu kontakta između implantata što se odražava na prenos sila na koštani tegment.
Maksilarni sinus je najveći od četiri paranazalna sinusa i prvi se razvija kod fetusa. On prolazi kroz nekoliko faza pneumatizacije, odosno punjenja vazduhom, širenja, od kojih je za implantologa najznačajnija 4. ekspanzija koja se događa kod gubitka gornjih posteriornih zuba. Sinus se širi i na dole i prema lateralnim zidovima.
Maksilarni sinus je parna koštana šupljina koja se nalazi u tijelu gornje vilice. Ima 6 koštanih zidova koji sadrže posebne anatomske strukture koje su važne sa hirurškog aspekta. Prednji zid poseduje grane infraorbitalnog nerva i krvnih sudova koji inerviše prednje makslarne zube i okolno periodontalno tkivo. Pristup na prednjem zidu se koristi u toku Caldwell-Luc procedure da bi se korigovale komplikacije koje nastaju kao posledica lateralnog pristupa sinusu. Gornji zid pretstavlja tanki orbitalni pod. Zadnji zid pripada pterigomaksilarnoj regiji koji odvaja sinus od infratemporalne jame. Medijalni zid odvaja maksilarni sinus od nosne duplje. Otvor maksilarnog sinusa se nalazi na medijalnom zidu u prednje gornjem dijelu. To je 7-10 mm dugačak prolaz koji spaja sinus sa nosnom šupljinom u koji se drenira sekret koji se stvara u sinusu. Zašto je ovo važno? Važno je zbog toga što se manipulacijom sa sinusnom membranom i postavljanjem zamenika kosti odnosno koštanim graftom ne ugrožava, odn. ne zatvara ovaj otvor i ne spriječava drenaža sinusa. Čak, neki pacijenti su izjavili da im je drenaža sinusa poboljšana poslije ove procedure, a razlog je podizanje poda sinusa bliže otvoru.
Za implantologa je interesantan POD maksilarnog sinusa. Pod sinusa se nalazi 10 mm ispod nivoa poda nosne duplje. Sinus je u bliskoj vezi sa vrhovima korjenova gornjih molara i premolara kada potoje zubi, a gubitkom zuba može doći do takvog stepena širenja sinusa da je pod sinusa zapravo sam vrh alveolarnog grebena. Vaskularizacija i inervacija sinusa je ista kao i kod gornjih zuba.
Lateralni zid maksilarnog sinusa sačinjavaju zadnji deo gornje vilice i zigomatični nastavak.
Sluzokoža sinusa je nešto bljeđe boje od sluzokože ostalih paranazalnih šupljina zbog toga što ima manje krvnih sudova, a takođe periostalni deo manje elastičnih vlakana. Zbog toga je njeno odvajanje od kosti sinusa relativno lako. Sluzokoža se sastoji od cilijarnog respiratornog epitela koji se nastavlja na epitel iz nosne šupljine. Debljina sluzokože varira od 0,3 mm do 0,8 mm. Naročito varira kod pušača, gde može biti veoma tanka, skoro nepostojeća, do veoma debele skoro iste debljine kao i koža.
Godinama se razmatralo o strategijama koje bi mogle da prevaziđu problem sinusa kod ugradnje implantata u posteriornim delovima gornje vilice:
- Izbjeći sinus ugradnjom implantata anteriorno, posteriorno ili medijalno
- Ugraditu implantat i perforirati pod sinusa
- Primjeniti subperiostalni implantat
- Uraditi horizontalnu osteotomiju odn. povećati širinu grebena i ugraditi implantat
- Podići sinus za vrijeme ugradnje implantata
- Izršiti pristup preko lateralnog zida, postaviti graft i istovremeno ili odloženo ugraditi implantate.
U prošlosti, u predeo zadnjeg dela gornje vilice ugrađivani su mali implantati da bi se izbjegla modifikacija topografije maksilarnog sinusa. U regijama sa smanjenom visinom pristupalo se ugradnji subperiostalnih implantata, mada je izrazito smanjenje visine dovodilo do lateralnog pomeranja u odnosu na alveolarni greben usled okluzalnih i aksijalnih sila.
Prvi je krajem 60-tih godina Linkow objavio da listasti (blade) implantati mogu da se ugrade u gornju vilicu tako da ulaze u sinus podižući samo sinusnu membranu, a ne perforirajući je. Ova tehnika Linkowa je zahtevala najmanje 7 mm raspoložive kosti vertikalno ispod sinusa.
Početkom 70-ih godina, Tatum je prvi počeo da radi augmentaciju sinusa modifikovanom Caldwell-Luc metodom, a enosalni implantati su ugrađivani nakon 6 meseci. Primenjivao je keramičke implantate koji nisu pokazali dobar uspeh. 1975. Tatum je razvio metodu lateralnog pristupa sinusu gde se u toku iste hirurške procedure vrši augmentacija sinusa i ugradnja implantata. 1980. ova tehnika se dalje razvijala primjenom sintetičke kosti. Iste godine Boyne i James su opisali primenu autogene kosti kod podizanja poda sinusa. 90-ih godina razvio se mnogo veći intres za sinus graft tehniku, što je dovelo do toga da se ona pretstavi kao tehnika kojom se omogućava povećanje koštane visine do 20 mm za razliku od drugih tehnika, sa implantatnom stopom uspešnosti od 98%.
Carl Misch je ugradnju implantata u sinus podelio u 4 terapijske opcije u zavisnosti od veličine vertikalne dimenzije: vrh grebena-pod sinusa. Preduslov po Misch-u je da u svim ovim slučajevma postoje relativno zdravi prednji zubi koji se kasnije uključuju u protetski rad:
- Terapijske opcije SA-1 i SA-2 koriste konvencionalnu metodu ugradnje implantata i sinus lift proceduru ukoliko je potrebno, a zavisi od širine kosti.
- Terapijske opcije SA-3 i SA-4 koriste lateralni pristup sinusu, augmentaciju poda maksilarnog sinusa pre ugradnje implantata. Ove opcije su date na osnovu visine kosti između vrha grebena i poda sinusa,
TERAPIJSKA OPCIJA 1 – konvencionalna ugradnja implantata
Kod ove opcije postoji najmanje 12 mm visine kosti od vrha grebena do poda sinusa. Što se tiče horizontalne dimenzije, tj. širine grebena, ona je rijetko ugrožena u posteriornim regijama gornje vilice, tako da je tu augmentacija retko indikovana. Takođe, još jedna iznimka što se tiče ugradnje implantata u posteriornoj regiji gornje vilice je da se ne mora pridržavati opšte poznatog pravila da 2 mm kosti budu intaktni u odnosu na susedni odn. najbliži anatomski entitet. Ni korteks ni membrana u ovom slučaju se ne smeju perforirati, ali je implantat ugrađen veoma blizu poda sinusa.
Protetski rad se radi poslije 4 – 8 meseci u zavisnosti od tipa kosti.
TERAPIJSKA OPCIJA 2 – sinus lift i istovremena ugradnja implantata
U ovoj terapijskoj opciji je prisutno 8 – 12 mm vertikalne dimenzije kosti između poda sinusa i vrha alveolarnog grebena. Cilj je da se ova vertikalna dimenzija kosti poveća za 2 – 4 mm koristeći tehniku osteotomije, pri čemu je veća vertiklna dimenzija kosti potrebna za tip kosti D – 4 ( manja gustina kosti).
Implantat se ugrađuje istovremeno sa podizanjem poda sinusa. Ova tehnika je nazvana osteotomsko podizanje poda sinusa (Summers, 1994, 1998) Prema Summersu za osteotomsku tehniku je potrebno najmanje 5 – 6 mm kosti između vrha alveolarnog grebena i poda sinusa. Dodatna visina se postiže zapravo frakturom poda sinusa i ugradnjom implantata, ali tako učinjenom da se ne perforira sluzokoža sinusa. Ako bi se membrana perforirala ne bi moglo da dođe do osteogeneze koja ide od periosta sinusne sluzokože. Ugradnjom implantata nastaje tzv.«green stick« fraktura ili fraktura zelenog štapa, a sluzokoža ostaje intaktna. Uspjeh ovako ugrađenog implantata se ne može odmah oceniti, već posle nekoliko meseci, najčešće od 4 – 8 meseci ( u zavisnosti od gustine kosti ).
Tok operacije:
Pacijentu se daje lokalna anestezija u većini slučajeva, a ne opšta. Napravi se rez po sredini alveolarnog grebena od tubera maksile do fossae caninae uz dve vertikalne relaksacione incizije. Podigne se režanj pune debljine tako da može tačno da se vidi kolika je horizontalna dimenzija kosti, a u zavisnosti od toga će se upotrebiti odgovarajući implantati. Postoje danas imlantati različitog prečnika. Na određenom mestu se preparira ležište za implantat pod malom brzinom 800 obrtaja/min. što omogućava da hirurg oseti tačno kada je došao do poda sinusa. Pod sinusa ne sme da se perforira frezom za kost. U ispreparisano ležište postave se osteotomi ravnog ili zaobljenog vrha istog dijametra kao i završna freza i blago potiskuju naviše od 2 do 4 mm iznad preparacije. Implantat se tada može fiksirati u pripremljeno ležište i do 4 mm iznad kraja početne preparacije jer se pomoću osteotoma dobila dodatna visina. U novostvoreni prostor može se postaviti zamenik za kost da bi se potstaklo formiranje kosti.
TERAPIJSKA OPCIJA 2 – BALON-LIFT-CONTROL TEHNIKA
– minimalno invazivna
– ne zavisi od vertikalne dimenzije koštanog poda sinusa
– sigurna i jednostavna
– pristupačna svim savremenim implantatnim sistemima
– sinusna mukoza se može podići za više od 10mm
Sistem se sastoji od dva osteotoma većeg i manjeg dijametra od 6,0mm i 3,8mm uz pomić kojih se balon kateter ubacuje u maksilarni sinus. Nakon toga se balon širi do potrebne visine uz primenu rendgen kontrasne tečnosti. Volumen balona jednak je volumenu regije koju treba nadoknaditi. Ovo je jednostavna procedura za izvođenje kojom se izbegavaju komplikacije koje prate konvencionalnu tehniku sinus lifta.
Tok operacije:
- Isprepariše se ležište za implantat frezama odgovarajućeg dijametra pri čemu se ostavi 1mm kosti do sinusne mukoze
- Postavi se osteotom zajedno sa mandrelom (kateterom)
- Mandrelom se napravi fraktura na koštanom podu sinusa, pri čemu je njegova gornja ivica u ravni sa koštanim podom sinusa.
- Kateter se ubaci u kanal osteotoma i širi rendgen-kontrasnom tečnošću
- Postupak sa naduvavanjem se ponavlja sve dok se ne dobije željena visina
- Balon se isprazni i osteotom ukloni po postizanju potrebne visine
- U novoformirani prostor može se postaviti koštani zamenik
TERAPIJSKA OPCIJA 3 – primena sinusnog grafta i odložena ugradnja implantata
U ovom slučaju u posteriornoj regiji gornje vilice postoji 5-8 mm vertikalne visine kosti između poda sinusa i vrha grebena, a širina raspoložive kosti je veća od 5 mm.
Tok operacije:
Napravi se rez kao u prethodnom slučaju, distalno u regiji tubera a napred najmanje 1 cm ispred prednjeg vertikalnog zida sinusa. Podigne se takođe režanj pune debljine, tako da se potpuno eksponira lateralni zid maksile. Pri tome treba paziti na infraorbitalni živac. Na ovom zidu se sada napravi otvor ili prozor pomoću dijamantskog borera pod malom brzinom. Visina prozora treba da je 8-12 mm, a donja linija ( baza ) približno 5 mm iznad nivoa poda sinusa. Kost može frezom polako da se skida duž planiranih granica prozora dok se ne ukaže plavičasta boja sinusa. Ovaj deo kosti se može odvojiti od okolne kosti pomoću čekića i dleta duž preparirane linije, a tako da je taj prozor još uvek pripojen za sinusnu membranu. Posebnim instrumentima-elevatorom- koji je jednim delom zaobljen, a drugim delom oštar, odigne se membrana duž celokupnog obima prozora. Posle toga membrana se podiže većim elevatorom i po mogućnosti uvek pod kontrolom oka i strogo pazi da se membrana ne pocepa. Prethodne operacije na sinusu mogu da budu kontraindikacija za podizanje poda sinusa zbog toga što ožiljno tkivo otežava preparaciju. Podizanjem sinusne membrane dobija se najmanje 16 mm u visini oo vrha grebena ili u proseku od 8 do 11 mm u 3. terapijskoj opciji. Sinusna membrana se podupre ispreparisanim prozorom koji se postavi ispod nje, a u novostvoreni prostor postavlja se zamenik za kost. Implantati se mogu ugraditi istovremeno ako postoji dovoljno kosti za primarnu stabilnost ( > 4 mm ) ili odloženo posle koštane remodelacije nakon postavljanja sinusnog grafta. Ova dvofazna procedura je indikovana kada ne može da se postigne dobra primarna stabilnost ( koštana visina < 4 mm ).
SINUS GRAFT MATERIJALI
Proučavane su razlčite vrste materijala za augmentaciju poda sinusa poput autogne kosti, demineralizovane smrznute sušene kosti (DFDB), beta tri kalcijum fosfata, ksenografta hidroksiapatita i svih njihovih kombinacija. Proučavanjem svakog od njih, pristupamo augmentaciji poda sinusa sa različitog biološkog aspekta.
AUTOGENA KOST je osteogeni materijal, sposoban da produkuje kost čak i u odsustvu lokalnih nediferenciranih mezenhimalnih ćelija. Upotreba ilijačne kosti i golenjače za sinus graft, dovodi do stvaranja kosti veće gustine od tipične. Opisana je i augmentacija poda maksilarnog sinusa primenom autologe kosti uzete iz simfizne regije donje vilice. Bitna stvar za uspešnu augmentaciju je prisustvo autogene kosti kao komponente grafta. Autogena kost je jedini graft materijal koji dirketno stvara kost iz transplantiranih spongioznih koštanih ćelija. Graft takođe dovodi do koštanog rasta pošto se koštani morfogenetski proteini ( BMP ) oslobađaju u okolinu za vreme inkorporacije grafta.
OSTEOINDUKCIJA je omogućena osteogenim supstancama koje proizvode progenitorne ćelije okolne primajuće regije i koje formiraju novu kost. Najčešće korišćeni osteoinduktivni materijali u implantologiji su koštani alograftovi i autograftovi. Koštani alograft je koštano transplantirano tkivo iste vrste kao i primalac, ali različitog genotipa. Najznačajnija prednost alograftova je što se njihovom primenom izbegava potreba za donorskom regijom. Postoje tri tipa koštanih alograftova: zamrznuta, zamrznuto-sušena i demineralizovano-zamrznuta-sušena kost. Demineralizovani korteks sadrži veće koncentracije BMP nego spongiozna kost i preporučuje se u stomatologiji.
OSTEOKONDUKCIJA se odnosi na proces u kome graft materijal obezbeđuje matriks (nosač) u kome se firmira kost. Ovo svojstvo poseduju graft materijali poput resorptivnih hidroksiapatita i prirodnog bovinog koštanog minerala. Postoji velika razlika u broju, teksturi, veličini i obliku granula ove vrste zamenika. Osteokonduktivni materijali za augmentaciju mogu se podeliti na neresorptivne i resorptivne, guste ili porozne i u kristalnom ili amorfnom obliku. Po konceptu Carla Micsha za augmentaciju poda maksilarnog sinusa primenjuje se višeslojni tipa grafta. Prvi materijal ili prvi sloj je gusti hirdoksiapatit sa antibiotikom. Sledeći sloj i često najveći je smeša kalcijumfosfata (obično mikroporozni hidroksiapatitni ksenograft ili Biooss), DFDB(demineralizovana zamrznuto-sušena kost), PRP(plazma bogata trombocitima) iz pune krvi sa antibiotikom u kome se ujedinjuje osteoinduktivno i osteokonduktivno dejstvo. Poslednji i najniži sloj je autogena kost obično uzeta sa tubera ili iz drugih intraoralnih regija. Preko lateralnog prozora može se postaviti resorptivna membrana što sprečava prodor vezivnog tkiva u graft i omogućava osifkaciju lateralnog koštanog zida maksile.
Kost se najbrže i najkompletnije formira primenom autogene kosti (4- 6 meseci), zatim primenom kombinacije autogene kosti, poroznog HA i DFDB (6-10 meseci) i na kraju primenom aloplasta i to isključivo trikalcijum fosfata (24 meseca).
TERAPIJSKA OPCIJA 4 – sinus graft i kasna ugradnja implantata
Kod četvrte opcije u implantatnom zbrinjavanju posteriorne maksile, SA-4, subantralna regija za buduću ugradnju implantata se prvo augmenitra. Ova opcija je indikovana kada postoji manje od 5 mm kosti između vrha rezidualnog grabena i poda maksilarnog sinusa. U ovim uslovima postoji manje vertikalno raspoložive kosti da bi implantat mogao da se ugradi istovremeno sa podizanjem poda sinusa, a takođe i manje kosti u primajućoj regiji koja bi bila vaskularizovno ležište za graft.
I ovde se pravi prozor odn. otvor na lateralnom zidu sinusa. Medijalni zid sinusa se podiže najmanje za 16 mm tako da se dobije potrebna visina za ugradnju implantata. Terapijska opcija 4 obezbeđuje bolji pristup u poređenju sa terapijskom opcijom 3 zbog toga što je pod sinusa bliži vrhu alveolarnog grebena. Stavlja se ista kombinacija zamenika, a mora da se čeka od 6-10 meseci da bi se dobilo »sazrevanje grafta«, odn. transplantata. U ovoj opciji je potrebno da se izvrši inspekcija predhodno napravljenog otvora na lateralnom zidu sinusa. Ukoliko taj otvor nije u potpunosti zatvoren, on se može ponovo prekriti autogenom kosti ili nekim drugim zamenikom.
KOMPLIKACIJE
Komplikacije su podeljene u dve grupe:
- perioperativne
- postoperativne
Perioperativne komplikacije
Najčešća komplikacija za vreme sinus graft hirurgije je cepanje ili stvaranje manjeg ili većeg otvora na sinusnoj membrani. Pošto se identifikuje perforacija, njena lokalizacija i veličina, dno membrane se podiže distalno od perfioracije.
Ovim podizanjem može se smanjiti otvor tako da se ivice membrane stave jedna preko druge, a preko toga se postavi resorptivna kolagena membrana
Ako je perforacija veća i ne može se zatvoriti na ovaj način, postavlja se resorptivna kolagena membrana koja treba da prelazi najmanje 5 mm preko ivica perforacije.
Ukoliko je perforacija toliko velika da se ne može zbrinuti prekrivanjem membranom, pristupa se šivenju membrane.
Perforacija sinusne membrane povećava mogućnost infekcije i ugradnju implantata u ovom slučaju treba odložiti najmanje za mesec dana ako se radi o terapijskoj opciji 3. Perforacija membrane se dešava u oko 10% slučajeva.
Ostale perioperativne komplikacije su:
- krvarenje (retko se dešava, a zaustavlja se koštanim voskom ili elektrokauterizacijom)
- koštane sinusne pregrade (mogu biti prisutne na lateralnom zidu sinusa, a otežavaju odizanje membrane; treba pažljivo gledati Rtg snimak da bi se mogle predvideti)
- mukokele (drenaža)
- polipi (kiretaža)
Postoperativne komplikacije:
- dehiscencija reza (posledice su otežano zarastanje, izlazak grafta u oralnu šupljinu i povećan rizik od infekcije;proceniti da li je potreban sekundarni šav)
- krvarenje iz nosa (pacijentu savetovati da ne duva na nos i da ne spušta glavu)
- izlazak grafta kroz perforaciju (proceniti količinu grafta koji je izašao)
- infekcija (prema podacima iz literature, akutni postoperativni sinuzitis se kao kompliakcija dešava u oko 3% slučajeva; predstavlja najčešću kratkotrajnu komplikaciju; leči se antibioticima, oralno ili i.v., drenažom, ili uklanjanjem grafta; ne treba je olako shvatiti zbog okolnih struktura u koje se može proširiti jer može dovesti do orbitalnog celulitisa, osteomijelitisa ili tromboze kavernoznih sinusa)
- oroantralne fistule (leče se operacijom po Caldwell-Lucu)
Ugradnja implantata može biti isto tako uspešna u posteriornim regijama maksile kao što je to u bilo kojoj drugoj regiji. Prema podacima iz literature u poslednjoj deceniji vek trajanja implantata (»preživljavanje implantata«) je veći od 98% . Hipotetčki gledano, ukoliko je graft sastavljen od kvalitetne kosti, veća je verovatnoća da će implatnat biti uspešan u funkciji.
Iako je sinus lift tehnika pokazala visok stepen uspeha ugrađenih implantata, primena ove metode u budućnosti će zavisiti od jednog bitnog faktora – zahtjeva pacijenta za skraćenjem vremena do definitivne rehabilitacije. Danas smo svedoci uvođenja novih metoda kao što je koncept »All-on-four« kojim se pokušava da se preveziđe problem ugradnje implantata u posteriorne regije maksile. Vreme će pokazati da li će se u tome uspeti.
Izvor: www.stomatolozi.org – Dr.sci.dr.Zoran Lazić
