U svakodnevnom radu stomatolog često ima dilemu na koji način da nadoknadi izgubljeno tkivo krunice devitalizovanih zuba. Pored konvencionalnog, u praksi provjerenog indirektnog metoda pomoću livene nadogradnje, posljednjih decenija sve više je u upotrebi direktna restauracija zubnog tkiva različitim, najčešće kompozitnim materijalima. Sve šira upotreba ove tehnike omogućena je stalnim poboljšanjima veze kompozitnih materijala za zubna tkiva. Veza materijala je jaka i otporna u dužem vremenskom periodu, a procedura postavljanja jednostavnija i prilagođena da bude laka za svakodnevnu primenu. Ako su defekti kruničnog tkiva obimniji, dodatna retencija se ostvaruje unutar kanala korjena pomoću kompozitnih kočića ojačanih vlaknima. Zahvaljujući adhezivnom cementiranju ovakvih kočića danas je dokazano da se pored retencije kompozitnih materijala postiže i izvjestan stepen ojačanja oslabljenih zidova kanala korjena devitalizovanih zuba. Dodatna pogodnost ovog načina restauracije je da se ona obavlja u jednoj posjeti, bez dodatnih troškova laboratorijske izrade. Međutim, gore navedene činjenice ne znače da athezivno cementirani kočići, ojačani vlaknima, predstavljaju metod izbora u svim situacijama kada je ustanovljena potreba za dodatnom retencijom unutar kanala korjena.
Opisaćemo slučaj u kome je retencija unutar kanala korjena postignuta na drugi način, ali su istovremeno iskorišteni i potencijali savremenih ojačanih dvojno-polimerizujućih kompozitnih materijala (core bild up) i klasičnih svjetlosno-polimerizujućih kompozita u kruničnoj dijelu koji nije kontaminiran eugenolom.
Opis slučaja
Pacijentkinja je došla na pregled i konsultaciju oko nadoknade zuba 46 koji je izvađen mnogo godina ranije. Analizom ortopantomograma ustanovljena je obimna periapikalna lezija oko zuba 47 koji je trebalo da bude jedan od nosača buduće fiksne nadoknade. Mogućnost ugradnje implantata na mjestu zuba 46 pacijentkinja nije bila spremna da prihvati.
U cilju preprotetske pripreme odlučili smo se na retretman endodontski lečenog zuba 47. Poslije uklanjanja prethodnog definitivnog punjenja zuba, ispiranja kanala rastvorom hipohlorita postavljen je medikamentozni uložak na bazi kalcijum-hidroksida. Nakon mjesec dana kanali korjena su definitivno opturirani metodom lateralne kondenzacije gutaperke uz upotrebu paste.
Planiranje restauracije zuba je predstavljalo problem. Iako je zub imao očuvana četiri zida krunice , pretpostavljeno je da bi se oni, poslije brušenja za most, veoma istanjili ili potpuno nestali, tako da smo se odlučili na primjenu retencije unutar kanala korjena. Međutim, prilikom uklanjanja prethodnog definitivnog punjenja kanala utvrđen je sadržaj eugenola. Po mišljenju mnogih autora, eugenolom kontaminirani kanal korjena predstavlja kontraindikaciju za adhezivno cementiranje kočića ojačanih vlaknima. To je razlog naše odluke da primjenimo metalne kočiće malog dijametra (gold plated composite screw post), ali postavljene u sva tri kanala. Na taj način smo maksimalno štedili tkivo zuba i postigli dovoljnu retenciju kompozitnog materijala. Kočići su cementirani glas-jonomer cementom koji je istovremeno predstavljao barijeru za prodor eventualno zaostalog eugenola iz kanala korjena. Tako su stvoreni preduslovi za uspješnu primjenu dentalnog adhezivnog sistema u kruničnom djelu. Primjenjeno je dvofazni samonagruzajući adhesiv. Kod ovog sredstva nije potrebno nagrizanje i ispiranje tako da smo izbjegli kvašenje glas-jonomer cementa kojim su cementirani kočići. Željeli smo da budemo sigurni da je polimerizacija uspješno sprovedena i u dubokim djelovima kaviteta, a i u onima koji su prilikom osvjetljavanja led-lampom ostali u sjenci metalnih kočića. Kao materijali za restauraciju korišteni su ojačani kompozitni materijal za nadogradnje . Gradia CORE material je upotrebljen za popunjavanje kaviteta do nivoa na kome će se nalaziti okluzalna površina budućeg obrušenog patrljka. To je urađeno zato što je to materijal koji je po svojim fizičko-hemijskim karakteristikama projektovan da može da bude zamjena za tkivo zuba na kome je planirana izrada krunice ili mosta. Drugi razlog je što je to materijal koji je dvostruko polimerizujući pa se očekuje optimalna polimeruzacija i u djelovima kaviteta do kojih svjetlo polimerizacione lampe nedovoljno dopire. Treći razlog je što je njegova aplikacija iz kertridža s mikrokanilom pogodna za primjenu u kavitetu s kočićima gde je teško postaviti materijale iz tube koji se štopuju nabijačima. Vrlo je važno da u restauraciji ne ostanu mjesta ispunjena vazduhom. Preostali dio kaviteta je restauriran svjetlosno-polimerizujućim materijalom iz tube i to je materijal po svojim fizičko-hemijskim karakteristikama predviđen za definitivne restauracije u bočnoj regiji. Površina materijala je otpornija na sile koje nastaju prilikom mastikacije u odnosu na CORE materijal, a njegova završna obrada dovodi do boljih funkcionalnih i estetskih rezultata .Taj dio ispuna će biti uklonjen prilikom brušenja zuba za most, ali je ta procedura morala da bude odložena na duže vrijeme. Željeli smo da odložimo brušenje zuba dok se ne uvjerimo da je retretman lječenja kanala korjena uspješan. Potrebno je da prođe četiri godine da bi se procjenila uspejšnost lječenja inficiranog kanala korjena.
Za to vrijeme ovakav „sendvič kompozita“ bi trebao da odoli silama mastikacije i očuva integritet zuba, a posle klinički i radiografski utvrđenih povoljnih rezultata terapije on može biti obrušen i tako posluži kao nosač fiksnog protetičkog rada. U tom slučaju, na preostalom tkivu zuba će ostati kočići i CORE material tako da je zub spreman za protetičku rehabilitaciju. Kontrola nakon godinu dana pokazala je i klinički i radiografski povoljne rezultate terapije.
Donošenje terapijskog plana često nije jednostavno. To se naročito odnosi na zube kod kojih je poslije terapije potrebno vrijeme za ozdravljenje tkiva. Važno je i da se kombinuju optimalni terapijski postupci u svakom pojedinačnom slučaju ako je to potrebno. Izrada privremenog ispuna ili privremene krunice na duže vrijeme nije sigurno rješenje pogotovo kod devitalizovanih zuba s većim gubitkom tkiva krunice. Potrebno je zub zaštiti od frakture tkiva, a u cilju očuvanja rezultata lječenja kanala korjena vrlo je važno kvalitetno krunično zaptivanje endodontskog prostora.
Upotreba metalnih kočića u indikacijama u kojima nije važan estetski učinak nadogradnje može biti prihvatljiva. Njihovo postavljanje je jednostavnije (cementiraju se konvencionalnim cementima), a predstavljaju manje finansijsko opterećenje za pacijenta. Pored slabije estetike nedostatak metalnih kočića je i njihova rigidnost tako da oni lako mogu da dovedu do frakture korjena ako je debljina preostalog zubnog tkiva nedovoljna. Pored evidentnih mana, pravilnom upotrebom metalnih kočića u kombinaciji s dobrim restaurativnim materijalima, možemo izraditi sigurne i dugotrajne nadogradnje u određenim indikacijama. Njihova primjena može biti metod izbora kod devitalizovanih zuba punjenih preparatima za opturaciju koja u sebi sadrže eugenol. Klinička iskustva mnogih uglednih autora ukazuju da kod zuba čije je tkivo korjena kontaminirano eugenolom nije indikovana primjena kompozitnih adhezivnih sistema.
Izvor: DT
