Regenerativna hirurgija ima za cilj ostvariti ponovno stvaranje cementa, paradontnog ligamenta i nove kosti. Preduslov za takvu terapiju je obavljena inicijalna terapija uz, ako je potrebna, antimikrobnu terapiju. Važnu ulogu u planiranju i uspješnosti imaju opšte zdravstveno stanje pacijenta, anatomija defekta i izbor tehnike lječenja. Od posebnog značaja je oblik koštanog džepa, konzistencija, širina i debljina gingive, položaj zuba i količina parodntne kosti.
Za postizanje regeneracije paradontnih struktura na raspolaganju stoji nekoliko različitih terapijskih metoda:
- Regeneracija kosti samo pomoću otvorenog/zatvorenog poliranja korijena bez upotrebe drugih pomoćnih sredstava,
- Regeneracija upotrebom kosti i koštanih zamjenskih materijala,
- Regeneracija upotrebom membrane, vodena regeneracija tkiva (eng. GTR),
- Regeneracija upotrebom bioaktivnih agenasa kao npr.:protein caklinskog matriksa, faktora rasta I faktora diferencijacije,
Kao što je vidljivo, u nekim regenerativnim terapijskim metodama koristimo određene materijale, koje možemo podijeliti na slijedeće:
- Kost i koštani zamjenski materijali,
- Membrane,
- Bioaktivni agensi
Kost i koštani zamjenski materijali
Kada u svrhu regeneracije koristimo kost, govorimo o transplataciji koja podrazumjeva hirurško prenošenje živog tkiva ili cijelih organa pri čemu to tkivo i organi moraju ostati vitalni u transplatacijsko mjestu. U slučaju upotrebe koštanih zamjenskih materijala govorimo o implanataciji (hirurškom prenošenju neživih ostataka, mrtvog tkiva ili tkivu stranih materijala).Osnovno načelo upotrebe koštanih transplantata ili aloplastičnih materijala u svrhu regenerativne paradontne terapijeje uslov da materijal mora sadržati stanicekoje stvaraju kost (potiču osteogenezu), poticati stvaranje kosti (osteokondukciju) ili matriks takvog koštanogtranspalntata mora sadržiti tvari koje induciraju rast kosti, te na taj način stimulišu ponovni rast alveolarne kosti.Materijali za ispunjavanj intraalveolarnih koštanih defekata su: autogenic transplatati, alotransplatati, ksenotransplatati/heterotransplantati, te aloplastični materijali.
Autogeni transplantati
To su transplantati koji se prenose na istoj osobi s jednog mjesta na drugo. Najdjelotvorniji su koštani materijali jer sadrže neke žive stanice. Regeneraciju kosti podstiču osteogenezom i/ili osteoindukcijom. Vremenom takvi transplantati se resorbuju I postepeno zamjenjuju novom, živom kosti. Njihovom upotrebom nepostoji potencijalna opasnost od prenosa bolesti ili teškoća vezanih uz histokompaktibilnost. Autogeni transplantati mogu biti intraoralni i ekstraoralni. Intraoralni se mogu uzeti iz bezubih djelova čeljusti, područja tubera maksile, retromolarnog prostora mandibule i zarastajućih mjesta ekstrakcije. Ekstraoralni transplantati uzimaju se iz srži grebena ilijačne kosti. Kao transplantat uzima se najčešće spongioza, ali i kortikalis koji se primjenjuje u obliku čipsa. Brojnim istraživanjima dokazano je kako su intraoralni transplantati mnogo bolji od ekstraoralnih jer dovode do stvarnog stvaranja nove kosti a pritom se najveće količine kosti stvaraju se u višezidnim defektima. U velikom broju ekstraoralnih transplantata imala je za posljedicu ankilozu i resorpciju korijena, stoga su danas takvi transplantati rijetko u upotrebi. Istraživanja su pokazala da glavna uloga u regeneraciji pripada samo autogenom transplantatu, a ne njegovim dodacima. To su potvrdili i talijanski paradentolozi koji su tretirali dvozidne i trozidne koštane defekte autogenom kosti i kalcij sulfatom te autogenom kosti i prirodnom resorbirajućom membranom. I nakon 6 mjeseci nakon 6 godina poslije terapije rezultati su bili isti u vidu redukcije dubine sondiranja. Osim prenosa transplantata sa jednog na drugo mjesto u iste osobe, budućnost če svakako otkriti i mogućnost prijenosa kosti između jednojajčanih blizanaca (singene kosti) što za sada ostaje samo teorijska mogućnost.
Alogeni transplantati
To su transplantati koji se prenose između genetski nejednakih pripadnika iste vrste. Njihovom primjenom suočavamo se s rizikom prenosa bolesti i histokompaktibilnosti. Iz toga se razloga takvi transplantati prije transplantacije zamrzavaju izlažu radijiaciji i hemikalijama kako bi se smanjila antigenost.
U alogene transplantate ubrajamo:
- Zamrznutu spužvastu ilijačnu kost,
- Mineralizovani transplantat suho smrznute kosti – FDBA
- Dekalcificirani suho smrznuti koštani transplantat – DFDBA
demineralizacija takvih transplantata povećava njihov osteogeni potencijal izlažući koštane morfogenetske protein koji imaju sposobnost potaknuti stanice domaćina da se diferenciraju u osteoblaste. Karakteristično je da danas postoje banke takvih transplantata. Na mjestima lječenim alogenim transplantatima histološkim je preparatima dokazano popunjavanje kosti.
Međutim upoređujuči mjesta lječenja s FDBA I DFDBA nisu dokazane statistički značajne razlike u regeneraciji. Posebnost DFDBA je da se prilikom aplikacije u koštani džep mora dobro pomješati sa krvi.
Ksenotransplantati
Ksenotransplantati su transplantati uzeti od davatelja neke druge vrste. Najčešće se radi o goveđoj kosti, obzirom da ljudska i goveđa spongioza histiloški pokazuju vrlo veliku sličnost.
Ksenotransplantati se takođe obrađuju i pročišćavaju kako bi se odstranili svi organski sastojci i kako bi dobili koštani matriks u nepromijenjenom anorganskom obliku, uglavnom sastavljen od hidroksiapatita. Takvi su transplantati dostupni u obliku čestica različite veličine ili u blokovima.
Najčešće korišteni tvornički proizvodi su: BioOss, Endobone, Laddec, Bon-Apatit. BiOss predstavlja najčešće korišten ksenotransplantat na našem području i danas je vodeći koštani graft i zapravo je standard u zbrinjavanju parodontalnih, oralnih i maksilofacijalnih koštanih regeneracija. Osim goveđe spongioze, kao transplantat se može koristiti i koraljni skelet. U tom slučaju prirodni koralj biva pretvaran u neresoptivni porozni hidroksiapatit ili u resorptivni kalcij-karbonatni skelet. Primjena takve vrste transplantata pokazala je slične rezultate kao FDBA i DFDBA.
Aloplastični materijali
To su koštani nadomjesni materijali. Sintetski su, inertni, anorganski, biokompatibilni i/ili bioaktivni nadomjesci kosti. Regenaraciju parodonta potiču djelujući osteoinduktivno. Nije dokazano da takvi materijali mogu stimulisati stvaranje novog cementa. Temeljem toga, aloplastične materijale koristimo samo kao sredstva koja će popuniti defekt, dok se za regeneraciju preporučuje korištenje drugih materijala. U skupinu aloplastičnih materijala spadaju:
- Hidroksiapatit
- Beta-trikalcij-fosfat
- Polimeri,
- Bioaktivna stakla(biostakla).
Hidoksiapatit na tržište dolazi u dva oblika: kao čestice neresorptivne keramike i kao čestice resorptivne keramike. Podaci ljudskih histoloških nalaza upotrebom su hidroksiapatita pokazali ograničeno stvaranje kosti. Većina čestica keramike biva okružena vezivom, dok je veći dio korijena prekriven dugim spojnim epitelom. Beta-trikalcij-fosfat je aloplastični materijal koji se vrlo brzo resorbira ili se nalazi unutar vezivnog tkova i dovodi do minimalnog stvaranja kosti bez prave regeneracije kosti.
Polimeri takođe dolaze u dva oblika; kao neresorptivni kopolimer od polimetilmetakrilara (PMMA) i polihidroksiletilmetakrilata (PHEMA) prekriven kalcij hidroksidom koji se obično naziva HTR i polimer-resorptivne polilaktične kiseline – PLA(Driloc). Brojni su autori pokazali kako postavljanje takvih polimera u koštane defekte ne dovodi do regeneracije parodonta što opet potvrđuje činjenicu da su to materijali koji prvenstvaeno popunjavaju defekte. Istraživanje na interproksimalnim vertikalnim koštanim defektima upotrebom jednoh od proizvoda polimera (Bioplant HTR) rezultiralo je značajnom redukcijom dubine sondiranja kada su ti defekti upoređeni sa defektima liječenim samo otvorenim čišnjenjem korjenova. Time je takođe potvrđeno kako je spomenuti materijal biokompatibilan, lagan za rukovanje i koristan za tretiranje parodontnih koštanih defekata. Biostakla su aloplastični materijali koji se sastoje od SiO2, Na2O i P2O5. Resorbuju se ili se ne resorbuju što zavisi o omjeru satojaka. Karakteristika im je da prilikom izlaganja tkivnim tečnostima na površini stvaraju dvostruki sloj silicijevog gela i kalcijfosfata. Kroz taj sloj materijal potiče adsorpciju i koncentraciju proteina koju nadalje koriste osteoblasti kako bi stvorill izvanstanični koštani matriks koji bi mogao potaknuti stvaranje kosti. Izrazito su alkaični zbog čega djeluju antibakterijski i protivupalno. Međutim uprskos takvim svojstvima nije se dokazalo da biostakla mogu potaknnuti pravu regeneraciju parodonta. Najčešće dovode samo do zarastanja dugim spojnim epitelom uz ograničeno stvaranje kosti.
Membrane
Voden aregeneracija tkiva je regenerativna terapija parodontoloških efekata koja se provodi upotrebom membrana koje služe kao barijere osiguravajući da se površina korijena nastani stanicama. U upotrebi je nekoliko vrsta membrana: sintetske neresorptivne, sintetske reposrptivne i prirodne (biorazgradive membrane). Optimalna membrana treba biti sigurna (tj. da ne prenosi bolesti) , biokompaktibilna (da nije toksičana niti imunogena), treba biti sposobna za adaptaciju na korijen/kost, čvsta(da ne kolabira u defekt), permeabilna(da propušta važne molekule a ne stanice), treba integrirati sa tkivom , treba držati mjesto (pouzdana dugotrajnost), kontrolirano voditi do biodegradacije i treba sadržavati antimikorbne, biostimulirajuće i druge dodatke. Sintetske neresorptivne mebrane najčešće su napravljene od politetrafuoretilena. Relativno su krute i iz tog razloga se mogu koristiti za sve vrste defekata jer ne postoji mogućnost da kolabiraju u defekt. Zbog te tvrdoće rijetko se koriste u regenerativnoj hirurgiji ali su zato zlatni standard u vođenoj regeneraciji kosti (eng. GBR). Neresorbiraju se pa ih je potrebno ukloniti drugom operacijom, 4 – 6 sedmica nakon prvog postavljanja.
Sintetske resorptivne odnosno bioapsorptivne membrane obično su načinjene od polilaktične kiseline ili kopolimerapolilaktične i poliglikolne kiseline. One su biokompaktibilne i nisu inertne te ih nije potrebno uklanjati drugom operacijom. Razgrađuju se hidrolizom a iz organizma se izlučuju krebsovim ciklusom u obliku vode i ugljikova oksida.
Prirodne biorazgradibve membrane su takođe resorbirajuće membrane za koje nije potrebna druga operacija. Takve se membrane resorbuju zbog enzimske aktivnosti makofaga i polimorfonuklerani leukocita. Načinjene su od kolagena goveđeg ili svinjskog porijekla. Poređenjem membrane napravljene od politetrafluoretilena i kolagena membrane dokazano je kako je kolagena membrana koristan materijal za regenerativnu terapiju klase II furkacijskih defekata u ljudi jer je nakon dvanaest mjeseci nakon tretmana bio vidljiv značajan dobitak kosti u vertkalnoj dimenziji. Naročito dobri rezultati mogu se postići kombinacijom membrane i nekog koštanog materijala.
Osim takvih tvornički izrađenih membrana, postoji i individualna i medijantna membrana koju parodontolog može izraditi sam u ordinaciji. Radi se o tzv.Atrisorb/atrigel tehnologiji (praktičnoj asorptivnoj i konfekcijskoj membrani). Atrigel tehnologija omogućava stvaranje polimera različitih vremena resorpcije. Membrana se radi iz Atrisorba praškastog polilaktida u tečnom nosaču koji u vlažnim uslovima (što je najčešće 0,9% NaCl ili tkivna tečnost) stvara membranu. Stvorena membrana garantuje barijeru tokom najmanje 20 sedmica prije stavljanja takve membrane defekt je potrebno ispuniti nekim koštanim materijalom ili aloplastičnim materijalom.
Bioaktivni agensi
Za potpunu regeneraciju parodontnog tkiva potrebni su bioaktivni agensi: pluripotentne stanice, izvanstanični matriks, proteini matriksa, sistemski hormoni, faktori diferencijacije i faktori rasta. Faktori rasta su polipeptidi tj. mitogene signalne molekule koje utiču ne rast i funkciju razlučitih stanica. Djeluju na regeneraciju parodonta potičući proliferaciju, hemotaksiju, digerencijaciju i produkciju proteina izvan staničnog matriksa. Koštani matriksni proteini su faktori rasta koji pokazuju potencijal kao terapijska sredstva za podršku zarastanju i regeneraciji parodontnih rana u raznim kliničkim ispitivanjima. Utiču na proliferaciju, hemotaksiju i diferencijaciju stanica epitela , kosti i vezivnog tkiva. Tvornički proizvodi faktora rasta razvijeni su korištenjem inovativnih pricipa inžinjerstva tkiva koji kombinuju bioaktivne proteine sa osteokonduktivnim matriksom (beta-trikalcij-fosfat). To je u cjelini sintetički sistem zamjene indukovan za tretiranje parodontnog defekta uključujući intrakoštane defekte, furkacijske defekte i gingivne recesije povezane sa parodontnim defektom stvoreni su kako bi stimulisali zarastanje tkiva i koštanu regeneraciju jer pokreće kaskadu molekularnih događaja kada je implantiran i taj se redosljed nastavlja i nakon implantacije kada nestane trombocitni faktor rasta (PDGF). PDGF je široko djelujući faktor rasta i značajno povećava proliferaciju i migraciju osteoblasta i drugih stanica parodonta. Često se naziva i prirodnim agensom za zarastanje rana.
Tvornički proizvodi koji u sebi sadrže vaskularni endotelni faktor rasta su hidrogelovi kolagena tipa 1 koji aplicirani na kost potiču angiogenezu, odnosno stvaranje novih kapilara. Neoagiogeneza je ključan faktor za daljni proces regeneracije kosti. Korištenje ovih proizvoda preporučuje se kod večih koštanih defekata, horizontalnih i vertikalnih augmentacija, podizanja dna maksilarnog sinusa i dr … Ovi proizvodi se ne miješaju sa autolognom kosti već se aplicira direktno na kost a preko njega se aplicira drugi biomaterijal. Istraživanja su pokazala kako takva vrsta proizvoda može biti odgovarajući dodatak za ubrzavanje oseointegracije.
Plazma bogata trombocitima sadrži mnogo trombocita sa velikom količinom trombocitnog faktora rasta i transformirajućeg faktora rasta. P-15 je sinteski polipeptid u obliku goveđeg granulata dok endogain predstavlja pročišćeni kiseli ekstrakt svinjskog porijekla koji sadrži derivate caklinskog matriksa. Emdogain u pravom okruženju djeluje povoljno na stvaranje cementa, ligamenata i kosti i jedini je proizvod za sada kojim je moguće postiči stvarnu regeneraciju parodonta što je potvrđeno brojnim istraživanjim na humanim histološkim uzorcima. On imitira biološki slijed događaja za vrijeme prvobitnog razvoja parodonta primjenjuje se nakon prethodnog tretiranja površine korijena sa EDTA. Dokaz o odličnom, učinku proteina caklinskog matriksa jeste da njegovom upotrebom dolazi do značajne redukcije dubine sondiranja i povećanja nivoa kliničkog pričvrstka. Upotrebom proteina caklinskog matriksa u liječenju defekata supraalveolarnog tipa dokazan je veći dobitak pričvrstka i smanjenje dubine džepova u poređenju sa defektima koji su liječeni operacijom podizanja režnja bez upotrebe proteina caklinskog matriksa. Zaključak: regenerativni materijali omogućuju nam reparaciju nastalih defekata i zbog toga su nezamjenjivi dio regenerativne parodontne hirurgije. Najpovoljniji regenerativni materijal za potpunu regeneraciju parodonznih struktura su proteini caklinskog matriksa. Njihovom upotrebom zagarantovani su značajni i dugotrajni klinički rezultati.
Izvor: SONDA
