Klinički pregled
Kliničkim pregledom se moraju utvrditi i zabilježiti:
- Ekstraoralne rane i prelomi kostiju ličnog skeleta.
- Ozljeda sluznice i gingive.
- Ozljede krune zuba (opsežnost prijeloma, otvorenost pulpe).
- Pomaknutost zuba (intruzija, ekstruzija, lateralni pomak ili izbijenost).
- Poremećaj okluzije.
- Patološka pokretljivost zuba i alveolarnog nastavka.
- Osjetljivost zuba na perkusiju i promjena perkusionog zvuka.
- Reakcija zuba na ispitivanje senzibiliteta.
Prije pregleda površinu krune zuba treba dobro očistiti i pregledati usmjerivši svjetlo paralelno s uzdužnom osovinom zuba da se otkriju eventualna napuknuća cakline. Testiranje pulpe nakon traumatskih ozljeda je upitno jer postupak zahtjeva relaksiranog pacijenta spremnog na saradnju da se izbjegnu lažne reakcije.Testiranje pulpe u trenutku ozljede je važno za određivanje referentne tačke za vrednovanje pulpnog statusa u kasnijem praćenju. Sve ozljede zuba trebaju se radiološki obraditi. Radiološkom pretragom potrebno je utvrditi stanje razvijenosti korijena zuba, te utvrditi ozljedu korijena zuba i/ili periodontalnih struktura.
Klasifikacija ozljeda zuba
Najprihvatljivija klasifikacija je ona kojom su obuhvaćene ozljede zuba, potpornih struktura, gingive i oralne sluznice a temeljena je na anatomskim, terapeutskim i prognostičkim faktorima. Klasifikacija je primjenljiva na mlječnim i trajnim zubima. Ozljede zuba se svrstavaju u dvije grupe; ozljede koje zahvaćaju tvrda zubna tkiva, i ozljede koje zahvaćaju potporne strukture zuba
Ozljede tvrdih zubnih tkiva su:
- Napuknuće cakline
- Prelom cakline
- Nekomplikovani prelom krune zuba
- Komplikovani prelom krune zuba
- Nekomplikovani prelom krune i korijena zuba
- Komplikovani prelom krune i korijena zuba
- Prelom korijena zuba
- Prelom stjenke alveole
- Prelom alveolarnog nastavka gornje ili donje čeljusti
Ozljede potpornih struktura zuba su:
- Potrešenost zuba
- Rasklimanost zuba
- Istisnuće zuba
- Bočno istisnuće zuba
- Utisnuće zuba
- Izbijenost zuba
Prelom krune zuba
Razlikuju se dva tipa preloma krune zuba; napuknuće krune zuba, bez gubitka tvrde zubne supstance, i prelom krune zuba s gubitkom tvrde zubne supstance. Napuknuće cakline, infractio enamelis, tj nepotpuni prelom krune zuba, je relativno učestala ozljeda koja se lako i često previdi. Kada je došlo do gubitka tvrde zubne supstance a prelomna linija prolazi samo kroz caklinu ili kroz caklinu i dentin a ne zahvaća pulpu zuba govori se jednostavnom prelomu krune zuba, fractura coronae dentis non complicata. U slučaju kada je došlo do gubitka tvrde zubne supstance a prelomna linija prolazi kroz caklinu i dentin i zahvaća pulpu zuba govori se o složenom prelomu krune zuba, fractura coronae dentis complicata. Principi liječenja su slijedeći: Ako je odlomljen samo dio cakline oštra ivica se može zagladiti, prebrusiti, da ne iritira usnicu ili jezik. U slučaju kada je zahvaćen dentin, treba ga čim ranije zaštititi kalcijevim hidroksidom da se bakterije ne nasele u dentinske tubule. Odlomljeni dio krune zuba najjednostavnije je nadoknaditi kompozitnim materijalom uz prethodnu zaštitu dentina. Ako je odlomljeni dio krune zuba ostao u jednom komadu i nije se isušio može se zalijepiti. Čvrstoća zalijepljenog djela krune zuba iznosi 50-60% čvrstoće intaktnog zuba. Otvorenu pulpu treba zaštiti direktnim prekrivanjem kalcijevim hidroksidom ili učiniti pulpotomiju ili pulpektomiju.
Prelom krune i korijena zuba
Prelom krune i korijena zuba znači da prelomna linija zahvaća caklinu, dentin i cement. Ako prelomna pukotina ne zahvaća pulpu zuba govori se o jednostavnom prelomu krune i korijena zuba, fractura coronae et radicis dentis non complicata, ako prelomna pukotima zahvaća pulpu zuba govori se o složenom prelomu krune i korijena zuba, fractura coronae et radicis dentis complicata. Prelomna linija je obično samo jedna. Kod potpuno izraslih zuba prelomna linija skoro uvijek prolazi kroz pulpu, dok kod nepotpuno izraslih zuba prelom krune i korijena zuba može biti jednostavan. Zub s okomitim prelomom krune i korijena ili zub s prelomom krune i korijena čiji koronalni dio zahvaća više od 1/3 kliničkog korijena zuba treba izvaditi. Liječenje je moguće na četiri načina:
1. Odstranjenje koronalnog ulomka i supragingivalna nadoknada odlomljenog dijela zuba kompozitom.
2. Hirurško prikazivanje prelomne površine gingivektomijom i osteotomijom stjenke alveole te endodontska opskrba korijenskog kanala, izrada nadogradnje i krunice.
3. Ortodontsko izvlačenje apikalnog ulomka
4. Hirurško izvlačenje apikalnog ulomka
Prelom korijena zuba
O prelomu korijena se govori kada prelomna linija prolazi kroz cement, dentin i pulpu. Prelom korijena zuba (fractura radicis dentis) je rijetka ozljeda zuba, javlja se od 0.5% do7% ozljeda zuba. Češće se javlja u odraslih osoba nego u djece. Najčešće zahvaćeni zub je gornji središnji sjekutić u dobnoj skupini od 11 do 20 godina Prelom korijena zuba može biti izolirana ozlijeda ili udružen s nekom drugim ozljedama zuba. Predstavlja složenu ozlijedu jer su zahvaćeni pulpa, periodontalni ligament, dentin i cement. S kliničkog gledišta razlikuje se prelom korijena u apikalnoj trećini, srednjoj trećini i u cervikalnoj trećini. Prelomna pukotina u apikalnoj i srednjoj trećini obično ima kosi smjer od niže labijalno prema više palatinalno. Prelomna pukotina u cervikalnoj trećini ima manje ili više okomiti smjer na uzdužnu osovinu zuba. Klinički pregledom zuba s prelomljenim korijenom obično se nađe lagano ekstrudirani zub s izraženom patološkom pomičnošću često pomaknut prema nepcu (jeziku) i krvarenje iz gingivalnog sulkusa. Klinički nije moguće razlikovati zub s prelomom korijena od rasklimanog zuba (luksacija). Dijagnoza se postavlja na osnovu rendgenske slike. Radiološki prikaz preloma korijena je olakšan činjenicom da je prelomna linija obično kosa pod optimalnim uglom za radiološko otkrivanje. Često se dogodi da se prelom ne dijagnosticira na rendgenskoj slici neposredno nakon udesa dok se nekoliko dana nakon udesa sigurno dijagnostifikuje. To se objašnjava pomicanjem koronalnog ulomka zbog formiranja koaguluma ili granulacijonog tkiva u prelomnoj pukotini.
Cijeljenje preloma korijena
Cijeljenje preloma korijena počinje na strani pulpe i na strani periodontalnog ligamenta. Ova oba procesa idu paralelno i nezavisno jedan o drugome. Prelomljeni korijen može zacijeliti na četiri načina:
1. Zacjeljivanje s tvrdim tkivom. Na mjestu formiranja tvrdog tkiva može se naći dentin, osteodentin i cement ili sva tkiva međusobno pomješana.
2. Interpozicija vezivnog tkiva. Ovaj način zacjeljivanja se nalazi u slučajevima kada je došlo do blagog oštećenja pulpe. Klinički je zub normalno čvrst ili malo pomičan i blago bolan na perkusiju. Testovi senzibiliteta su u granicama normale.
3. Interpozicija koštanog i vezivnog tkiva. Histološki se nađu mostići koštanog i vezivnog tkiva između apikalnog i koronalnog fragmenta dok normalni periodontalni ligament okružuje oba fragmenta. Zub je čvrst i reaguje normalno na testove pulpe.
4. Interpozicija granulacionog tkiva. Histološki se nađe upalno granulaciono tkivo između ulomaka. Koronalni dio pulpe je nekrotičan dok u apikalnom ulomku pulpa ostaje vitalna.Nekrotična i inficirana pulpa je odgovorna za upalne promjene uzduž prijelomne linije. Fistula s labijalne strane u visini prijelomne pukotine je redoviti nalaz.
Princip liječenja trajnih zuba je repozicija pomaknutog koronalnog fragmenta i čvrsta imobilizacija. Repozicija mora biti bezbolna, što manje traumatska i što preciznija jer postupak repozicije značajno utiče na način zacijeljivanja. Kompozitnom udlagom se zub rigidno imobiliše. Da se stvori dovoljno tvrdog tkiva period fiksacije treba biti od 2 do 3 mjeseca. Kroz period imobilizacije potrebno je zub radiološki snimati i raditi testove senzibiliteta da se otkrije eventualna nekroza pulpe. Kontrole se obavljaju u pravilnim vremenskim razmacima; nakon 3 sedmice, 6 sedmica i 3 mjeseca. Resorpcija unutar alveolne kosti na nivou prelomne pukotine je pokazatelj nekroze pulpe, obično koronalnog dijela. Stanje zahtjeva endodontsku terapiju, ekstirpaciju nekrotične pulpe i punjenje korijenskog kanala kalcijevim hidroksidom. U slučajevima kada je prelomna linija smještena u apikalnoj trećini i pulpa je nekrotična a koronalni ulomak pomičan pokušava se stabilizovati ulomake intraradikularnim metalnim kolčićem ili transdentalnim implantatom koji nadoknaduje apikalni fragment. Ako je koronalni fragment čvrst a pulpa nekrotična može se operativnim putem (apikotomija) odstraniti apikalni fragment.
Ozljede potpornih struktura zuba
S terapijske, anatomske, i prognostičke tačke gledišta razlikuje se šest različitih tipova lukscionih ozljeda.
1. Potrešenost zuba (concussio dentis) je ozljeda potpornih struktura zuba bez nenormalne klimavosti ili pomaka zuba s izraženom reakcijom na perkusiju Liječenje obično nije potrebno.
2. Rasklimanost zuba (subluxatio dentis) je ozljeda potpornih struktura zuba s nenormalnom klimavosti zuba bez klinički i radiološki vidljivog pomaka zuba. Zub zadržava svoje normalno mjesto u zubnom luku i pokretan je u horizontalnom smjeru. Klinički se nađe krvarenje iz gingivalnog sulkusa što ukazuje na oštećenje periodontalnog tkiva U slučajevima jake klimavosti zub je potrebno imobilizovati kroz period od 7 dana.
3. Istisnuće zuba (extrusio dentis) ili djelomična izbijenost zuba je klinički i radiološki očito izdignuće zuba iznad susjednih zubi s proširenom periodontalnom pukotinom Krvarenje iz sulkusa gingive je uvijek prisutno. Perkusioni zvuk je tup.Terapija uključuje repoziciju istisnutog zuba i imobilizaciju kompozitnom udlagom kroz period od 2-3 sedmice.
4. Bočno istisnuće zuba (luxatio lateralis) je ekscentrični pomak zuba praćen kominutivnim prijelomom alveole. Kruna zuba je obično nagnuta prema jeziku dok je bukalna stijenka alveole prelomljena. Repozicija se radi u lokalnoj anesteziji.a imobilizacija zuba traje 3 sedmice.
5. Utisnuće zuba (intrusio dentis) označava dublji pomak zuba u alveolarnu kost. Radiološki se vidi gubitak parodontalne pukotine. Utisnuti zub nije osjetljiv na perkusiju i potpuno je čvrst. Perkusioni zvuk je visok metalan zvuk kao kod ankiloziranog zuba.Test perkusije je važan jer njime možemo odrediti koji je zub nedovoljno izrastao a koji je utisnut. Zub s neformiranim apeksom se pušta spontanoj reerupciji a zub s formiranim apeksom se ortodonski izvlači. Izvlačenje treba započeti čim ranije i treba završiti za 2-3 sedmice. U liječenju različitih traumatskih ozljeda zubi koriste se udlage za imobilizaciju zuba. Jedina udlaga koji zadovoljava najviše postavljenih uslova je kompozitna udlaga napravljena direktno na zubima uz prethodno jetkanje zuba. Kompozitna udlaga može biti pojačana žicom.
6. Izbijenost zuba ili eksartikulacija zuba (avulsio dentis) podrazumjeva izbacivanje zuba iz alveole.Učestalost izbijanja zuba je relativno niska i kreće se od 0.5% do 16% u trajnoj denticiji dok se u mlječnoj denticiji kreće od 7 13%. Središnji sjekutići gornje čeljusti je daleko najčešce izbijani zubi u trajnoj i mlječnoj denticiji. Zubi se najčešće izbijaju u razdoblju od 7-9 godine života. Liječenje izbijenog zuba je reiplantacija zuba.
Patološke promjene nakon reiplantacije se događaju u pulpi zuba i u periodontalnom ligamentu. Oštećenja pulpe i periodontalnog ligamenta jako zavise o trajanju ekstraalveolarnog perioda i o postupku sa izbijenim zubom izvan alveole. Histološkim ispitivanjem su se utvrdila 4 različita načina zacijeljivanja periodontalnog ligamenta:
1. Zacjeljivanje normalnim periodontalnim ligamentom.Neposredno nakon reiplantacije stvori se koagulum izmedu dva dijela oštećenog ligamenta. Proliferacija vezivnog tkiva počinje odmah nakon reiplantacije i nakon 3-4 dana je pukotima u periodontalnom ligamentu ispunjena mladim vezivnim tkivom a nakon sedam dana epitel ponovno priraste na caklinskocementnom spojištu. Histološki je karakterisano potpunom regeneracijom periodontalnog ligamenta što se obično dogodi u periodu od 2-4 sedmice. Ovaj tip zacjeljivanja će se dogoditi ako je unutrašnji sloj stanica na površini korijena vitalan.
2. Zacijeljivanje s površnom resorpcijom. Histološki je karakterisan ograničenim površnim resorptivnim lakunama na površini korijena koja su reparirane cementom. Ovo stanje predstavlja ograničena oštećenja periodontalnog ligamenta ili cementa koja su samoograničavajuća i koja se repariraju novim cementom. Zbog svoje male veličine površna resorpcija se obično ne vidi na rendgenskoj snimci.
3. Zacijeljivanje s nadomjesnom resorpcijom (ankilozom). Histološki ankiloza predstavlja spajanje alveolne kosti i površine korijena zuba. Povezana je s odsustvom živog periodontalnog ligamenta na površini korijena. Nadomjesna resorpcija se može razvijati u dva smjera tzv. progresivna nadomjestna resorpcija koja postupno resorbuje cijeli korijen i prolazna nadomjesna resorpcija u kojoj jednom postignuta ankiloza kasnije iščezne. Progresivna ankiloza se uvijek razvije kada je odstranjen periodontalni ligament prije replantacije ili nakon izrazitog isušenja zuba prije reiplantacije. Ankilozirani zub postaje dio normalnog sistema preoblikovanja kosti i postupno bude zamjenjen s kosti. Radiološki je ankiloza karakterisana nestankom periodontalnog prostora. Nadomjesna resorpcija se obično uočava 2 mjeseca nakon reiplantacije zuba. Klinički je zub nepomičan i kod djece u infrapoziciji. Perkusioni ton je visok i nekad može prije ukazati na ankilozu nego se ona radiološki manifestuje.
4. Zacjeljivanje s upalnom resorpcijom. Histološki je upalna resorpcija karakterisana kuglastim resorptivnim kavitetima u cementu i dentinu povezana s upalnim promjenema u periodontalnom tkivu. Upala u periodontu sastoji se od granulacionog tkiva s brojnim limfocitima, plazma stanicama i polomorfonuklearnim leukocitima. Upalna resorpcija ce eksponirati dentinske tubule a ako korijenski kanal sadrži inficirano nekroticno tkivo toksini iz ove regije ce penetrirati uzduž dentinskih tubula lateralno do periodontalnog tkiva i provocirati upalni odgovor. Ovo ubrzava resorpciju korijena i resorptivni proces može biti vrlo brz tako da se u nekoliko mjeseci resorbira kompletan korijen. Upalna resorpcija je posebno česta i agresivna nakon reiplantacije kod bolesnika izmedu 6 i 10 godine života. Ovo se objašnjava kombinacijom širokih dentalnih tubula i tankog zašitnog cementnog pokrova. Radiološki je upalna resorpcija karakterisana prozračnim kuglastim kavitetima uzduž površine korijena s odgovarajućim ekskavacijama u susjednoj kosti. Prvi radiološki znakovi upalne resorpcije se opažaju 2 sedmice nakon reiplantacije i najuočljiviji su u cervikalnoj trećini korijena. Klinički je reiplantirani zub klimav i ekstrudiran, te osjetljiv na perkusiju a perkusioni zvuk je tup, mukao.
Prije same odluke o reiplantaciji trebamo znati tačno koliki je vremenski interval prošao od ozljede i kakvim je uslovima bio zub (pohranjen u slini, mlijeku, fiziološkoj otopini, vodi ili na suhom). Prognoza uspješne reiplantacije je signifikantno zavisna o vremenu proteklom izvan alveole i treba učiniti sve da se taj period znatno skrati tako da se ne preporučuje niti rendgensko snimanje. Prije reiplantacije mora se utvrditi da li je alveola intaktna a ekstraalveolarni period na suhom mora biti manji od 1 sata .U mnogim situacijama reiplantacija izbijenog zuba čak s upitnom prognozom može se prihvatiti jer reiplantirani zub služi kao privremeni nadomjestak dok se ne stvori plan ili uslovi za definitivno zbrinjavanje. Ako se odlučimo za reiplantaciju zub se stavi u fiziološku otopinu a ako postoji vidljiva kontaminacija površine korijena mlazom fiziološke otopine iz šprice ispere se korijen. Alveola se takode ispere mlazom fiziološke otopine da se odstrani kontaminirani koagulum. Nakon ispiranja alveola se pregleda i ako ima odlomljenih djelova kosti oni se reponiraju prikladnim instrumentom. Za reiplantaciju obično nije potrebna lokalana anestezija, jedino ako treba šivati razderanu gingivu daje se anestezija. Zub se reiplantira blagim pritiskom. Reiplantirani zub treba biti labav u alveoli. Imobilizacija se učini pažljivo i ostaje sedam dana. Pri skidanju imobilizacije treba biti vrlo pažljiv da se ne ošteti periodontalni ligament, ako je potrebna endodontska terapija ona se provede prije nego se odstrani imobilizacija. Nakon reiplantacije ordiniraju se antibiotici, jer smanjuju pojavu površne resorpcije i provodi se profilaksa protiv tetanusa.
Ako je apikalni otvor širok a zub je bio pohranjen u adekvatnom mediju a reiplantacija učinjena unutar tri sata može se očekivati revaskularizaciju pulpe. Revaskularizaciju pulpe nakon reiplantacije u zuba s formiranim apeksom možemo očekivati samo u slučaju ako je reiplantacija učinjena neposredno nakon udesa. Funkcionalni oporavak živčanih vlakana u pulpi može se utvrditi približno nakon 35 dana od reiplantacije. Nakon ovog vremena može se dobiti pozitivan odgovor na ispitivanje senzibiliteta električnom strujom Nefiziološko pohranjivanje zuba izvan alveola kao na pr. u vodi, dezinfekcijskom sredstvu ili alkoholu značajno smanjuje mogućnost revaskularizacije pulpe.Radiološke kontrole se rade nakon 2 i 3 sedmice od reiplantacije kada se mogu opaziti prvi znakovi resorpcije korijena. Čim se opazi prvi znak resorpcije zub se trepanira i korijenski kanal puni preparatom kalcijum hidroksida da se eliminiše periapikalna upala i zaustavi resorpcija korijena. U slučajevima dužeg perioda izvan alveole kada je došlo do odumiranja periodontalnog ligamenta pokušalo se raznim preparatima usporiti resorpcija korijena. Namakanje zuba u otopini 2.4% natrij fluorida kroz 20 minuta značajno usporava resorpciju korijena Ako se resorpcija ne javi u prve dvije godine rizik resorpcije se značajno smanjuje.
Medij u kojem je zub pohranjen izvan alveole značajnije utiče na zacijeljivanje periodontalnog ligamenta nego dužina vremenskog perioda izvan alveole. Odstranjenjne periodntalnog ligamenta prije reiplanatacije dovodi do jake nadomjesne resorpcije i ne preporučuje se osim u slučajevima kada se površina korijena tretira natrij fluoridom.U slučaju pojave ankiloze njezina progresija zavisi o dobi bolesnika. Kod mladih ljudi je obično vrlo agresivna a kod starijih njezin razvoj je vrlo protrahiran. U slučajevima kada je suhi period izvan alveole bio 60 minuta ili više površinu korijena treba tretirati natrij fluoridom.
Izvor: Prof. dr. sc. Jakša Grgurević
